近年来，国家高度重视医药产业创新发展。《全链条支持创新药发展实施方案》《中共中央关于进一步全面深化改革、推进中国式现代化的决定》等文件，提出健全支持创新药和医疗器械发展的相关机制。北京市、上海市、广东省等地陆续出台支持创新药高质量发展的相关政策措施。今年，国家医保局、国家卫生健康委联合出台《支持创新药高质量发展的若干措施》（以下简称《若干措施》）。一系列政策的出台，体现出我国支持创新药产业发展的决心，为创新药高质量发展注入新动力。
直面推广和应用问题
近年来，我国创新药研发在政策支持、资金投入、临床试验和实际应用等方面均取得了显著进展，有力推动了生物医药产业的快速发展。然而，在创新药的推广和应用过程中，仍面临诸多挑战和问题，亟待解决。主要问题主要体现在以下几方面。
一是创新药定价高却可及性低。近年来，经国家医保谈判形成的国谈药医保支付标准，逐步与国谈药的国内市场统一定价画上了等号。医保支付标准原本的“引导药价”的功能，演变成了直接“制定药价”的功能。这一状况直接压缩了国谈药的市场化定价空间，限制了国谈药在不同市场场景中寻求合理利润、在多层次医疗保障体系中寻求多元支付的可能，从而在很大程度上制约了创新药产业的可持续发展。国产创新药研发成本高，需要相对独立自主的定价空间，但高昂的价格又限制了患者使用，不利于创新药的持续发展。
展开剩余72%二是有限的医保基金与高值创新药之间存在矛盾。在医保“保基本”定位下，高值创新药支付结构性矛盾凸显。2024年我国创新药械市场规模为1620亿元，其中，个人现金支付约占49%，商保支出仅占7.7%，患者负担过重与商保功能缺位并存。《若干措施》明确赋予商保承担高值创新药支付的重要使命，急需破除落地梗阻以夯实多层次医疗保障体系根基。
三是创新药与传统药之间存在矛盾。创新药在上市后，部分医生对其疗效、安全性等方面存在顾虑，仍习惯使用传统药物。尤其是一些基层医疗卫生机构的医生，缺乏及时获取创新药信息和培训的渠道，影响创新药在临床中的推广应用。
四是创新药入院难，按病组（DRG）和病种分值（DIP）支付方式对创新药应用还存在一定限制。新药上市后，在DRG/DIP支付方式下，医院使用创新药的动力不足。
汇入支持创新的合力中
《若干措施》明确提出“增设商业健康保险创新药品目录”。作为医保目录的有效补充，商业健康保险创新药品目录旨在进一步明确基本医保保障边界，引导商保拓展保障空间，更好发挥商保的补充保障作用，推动完善多层次医疗保障体系，形成支持创新药发展合力，引导创新药发展。
从制定程序看，为充分发挥医保目录调整专家优势、减轻医药企业多头申报的事务性负担，商业健康保险创新药品目录将与医保目录同时申报、同步调整，程序基本一致。企业可自主申报纳入医保目录或纳入商业健康保险创新药品目录，也可同时选择。与医保目录调整的不同点在于，商业健康保险创新药品目录将充分尊重商保公司的市场主体地位，在方案制定、专家评审、价格协商等环节，建立让商保公司、行业专家等充分参与的机制。商保专家对药品是否进入商业健康保险创新药品目录以及价格协商具有重要决策权。
从药品范围看，商业健康保险创新药品目录聚焦疗效确切、临床价值和创新程度高的药品。超出基本医保保障范围的创新药，原则上应能填补医保目录空白或为无法替代的品种。在价格协商阶段，应与医药企业协商合理价格并实行严格的价格保密。
进一步发挥商保效能
2024年，我国商保保费收入合计9773亿元，以长期业务为主。长期商保保费缴纳形式为趸交或期交，需从当期保费中提取长期责任准备金以应对未来需求。2024年，商保发生赔付支出4052亿元，加上超过2.5万亿元的长期健康保险责任准备金，对于减轻居民后顾之忧、释放消费潜力、推动经济发展发挥了重要作用。
目前，商保已成为基本医保之外重要的创新药支付方式，对于创新药保障力度逐年增强，支付规模持续扩大。据统计，2024年商保对创新药械的总赔付金额约为124亿元，该支付规模连续3年高速增长，年复合增长率达103%。多种商保产品已在不同范围内涵盖创新药保障责任，并将新上市的原研药、创新药应用动态纳入保险责任范围，助力提升创新药的可支付性和可负担性。在支持创新药产业发展方面，行业需研究制定以全覆盖、多层次为特点的药品承保体系，注重提升药品承保范围的标准化、规范化水平，加强与“三医”机构协同联动，提升社会公众对商保产品药品保障范围的认知度和接受度，积极支持创新药发展。
商业健康保险创新药品目录是一项新生事物，需要在实践中进一步探索完善。目前，行业仍需要多维度赋能商保，加快推进健全“1+3+N”多层次医疗保障体系，对符合条件的商保产品和机构给予数据共享、结算清分等方面的支持，更好满足居民多元化的医保需求。未来，在商业健康保险创新药品目录稳妥实施后，需要进一步根据医药技术进步、临床需求变化、商保发展等因素对其实行动态调整，并做好其与医保目录的衔接。金融监管部门需继续指导保险业不断丰富商保产品，积极提升创新药服务保障水平，更好地支持创新药发展。
商业健康保险创新药品目录是完善多层次医疗保障体系创新药准入报销政策中的一项重要内容，也是改革现有以支付能力为基础“一刀切”确定医保支付标准的管理方式的路径之一。应根据医保支付能力确定报销比例，剩余部分由商保或患者承担。这既可以避免创新药因价格原因无法进入医疗保障范围；也有利于体现多层次医疗保障体系“尽力而为、量力而行”的支付理念，给医药和保险行业打开新增长空间；还可减轻患者费用负担，让患者早日用上创新药。
文：对外经济贸易大学国家对外开放研究院（智库）研究员，对外经济贸易大学保险学院教授、副院长 孙洁
编辑：张漠 李诗尧
校对：于洋
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